UMOS FORUM 22.05.2023 za terapiju metastatskog hormon senzitivnog karcinoma prostate, i metastatskog karcinoma urotelijuma
UMOS preporuke za sistemsko lečenje metastatskog hormon-senzitivnog karcinoma prostate
Termini hormon-senzitivni karcinom prostate (ESMO 2023) ili kastrat-senzitivni karcinom prostate (NCCN 2023) odnose se na istu populaciju pacijenata: pacijenti koji nisu do sada lečeni ADT-om (androgen-deprivaciona terapija), ili oni koji nisu na terapiji ADT-om, u vreme progresije. ADT kao jedini terapijski izbor je danas rezervisana samo za vulnerabilne pacijente koji ne mogu da tolerišu intenzivniju terapiju.ADT sa intenzifikacijom tretmana je preporučena opcija za najveći broj pacijenata sa metastatskim, hormon-senzitivnim karcinomom prostate.
ADT se danas kombinuje sa abiraterononom/pronizonom, apalutamidom, enzalutamidom (svi imaju ESMO preporuku IA, MCBS skor 4). U ESMO, EAU i NCCN preporukama iz 2023. nema docetaksela u dubletima sa ADT. Svi vodiči preporučuju ga kod pacijenata u dobrom opštem stanju i sa multiplim koštanim metastazama (više od tri) i/ili visceralnim metastazama, u tripletima sa ADT i jednim od novih hormonskih lekova (abirateron/pronizon ili darolutamid). Tripleti i dalje nemaju EMA i FDA odobrenje.
Sve navedene kombinacije imaju značajnu prednost u preživljavanju, odlaganju progresije bolesti, i daju poboljšan kvalitet života.Dodatna opcija je ADT sa lokalnim tretmanom, zračnom terapijom (external beam) na primarni tumor, za low-volume primarno metastatsku bolest.
Na osnovu svega navedenog, zalaganje UMOS je da se kao standard lečenja metastatskog, hormon-senzitivnog karcinoma prostate u terapiju, uz ADT, uvedu novi hormonski lekovi, za sada apalutamid i enzalutamid, jer su u našoj zemlji registrovani za sve podgrupe pacijenata (bolest velikog ili malog volumena, novonastala metastatska bolest ili primarno progresivna bolest, pacijenti sa visokorizičnim ili niskorizičnim karakteristikama bolesti).
Preporuke za primenu ADT sa novim hormonskim lekovima i docetakselom (tripleti) mogu da se odlože za neko vreme, do dobijanja regulatorne potvrde u Evropi.
UMOS preporuke za sistemsko lečenje metastatskog karcinoma urotelijuma
Metastatski urotelijalni karcinom je agresivna bolest sa petogodišnjim preživljavanjem manjim od 5%.
Optimalnom hemioterapijom na bazi cisplatina srednje preživljavanje pacijenata je oko 12-14 meseci.
Oko 50% pacijenata nije podobno za primenu cisplatina. Od ovih pacijenata 80% može da primi suboptimalnu terapiju, na bazi manje toksičnog karboplatina i njihovo srednje preživljavanje je oko 9 meseci. Ostalih 20 % pacijenata koji nisu „fit“ za primenu karboplatina trenutno u našoj zemlji nemaju terapijsku opciju.
Avelumab, imunoterapijski agens, dat u terapiji održavanja kod pacijenata koji su na platinsku terapiju (na bazi cisplatina ili karboplatina) postigli najmanje stabilnu bolest, dovodi do značajnog produžetka života pacijenata (ESMO nivo dokaza IA, MCBS 4).
Kod pacijenata koji nisu fit za primenu hemioterapije na bazi platine, potrebno je testirati tumorsko tkivo na PD-L1 ekspresiju. Kod PD-L1 pozitivnih pacijenata atezolizumab i pembrolizumab mogu biti primenjeni u terapiji (ESMO nivo dokaza IIIB). Nema dokaza da PD-L1 inhibitori u prvoj liniji lečenja, kod nepodobnih za primenu platinske hemioterapije, imaju superioran ishod lečenja u ukupnoj populaciji pacijenata. Pacijenti sa većim procentom PD-L1 pozitivnosti (za pembrolizuamb TPS preko 10, i za atezolizumab IC 2/3) verovatno imaju veću korist od primene leka, merenu kroz medijanu ukupnog preživljavanja. Ova terapija je znatno prihvatljivijeg profila toksičnosti od hemioterapije i kod odredjenog broja pacijenata dovodi do postizanja dugotrajnog terapijskog odgovora.
Pacijenti koji progrediraju nakon primene platinskog protokola u prvoj liniji lečenja, mogu da dobiju pembrolizumab (ESMO nivo dokaza IA) ili atezolizumab (nivo dokaza IIC).
Na osnovu navedenog, UMOS smatra da je u terapiju metastatskog karcinoma urotelijuma racionalno uvesti imunoterapijske agense (inhibitori kontrolnih tačaka – CheckPoint Inhibitors), na prvom mestu Avelumab (Bavencio) u terapiji održavanja, posle 4-6 ciklusa platinske hemioterapije, jer je pokazao najveći kliničku korist, a potom i Atezolizumab (Tecentriq) i Pembrolizumab (Keytruda) u prvoj liniji lečenja, u selekcionisanih, PD-L1 pozitivnih pacijenata koji nisu podobni za primenu hemioterapije. Time bi se popravilo ukupno preživljavanje u metastatskom stadijumu karcinoma urotelijuma, i ukupna prognoza ovih pacijenata. Imunoterapija bi, za sada, bila terapija izbora i kod pacijenata koji su progredirali nakon primene platinskih režima lečenja.
Na osnovu svega navedenog, UMOS Forum smatra da su u ovom času, u razmatranoj populaciji pacijenata, lekovi sa najvišim nivoom preporuka za primenu u kliničkoj praksi Apalutamid i Enzalutamid u terapiji metastatskog hormon senzitivnog karcinoma prostate, uz ADT, kao i Avelumab u terapiji održavanja kod pacijenata koji nisu progredirali na 4 do 6 ciklusa platinske hemioterapije u lečenja metastatskog karcinoma urotelijuma.
Za Predsedništvo UMOS
Dr Davorin Radosavljević, predsednik UMOS
Dr Fedja Djordjević, sekretar UMOS
Beograd 22.05.2023